Fyrri mynd
Nęsta mynd
...
Opna valmynd Loka valmynd
 
 

Opið

mánudaga til föstudaga
frá kl. 8 til 17
Nánari upplýsingar
& pöntunarsími
511 4111

Hafa samband


Áhugavert lesefni

 

 

 

Botox lyfjagjöf sem hluti af meðferð barna með C.P.

Guðbjörg Eggertsdóttir, sjúkraþjálfari, cand.san.

 

Cerebral palsy, CP (heilalömun)  er ekki sjúkdómur heldur lýsing á fötlun sem orsakast af  heilaskaða sem átt hefur sér stað fyrir, í, eða eftir fæðingu. Fötlunin getur m.a. falist í ákveðinni hreyfihömlun. Nánari greining (helftar-, tvenndar- og fjórlömun)  byggist á hvar í líkamanum hreyfihömlunin er (þ.e. hvaða útlimir eiga í hlut).

Á Íslandi  greindust 1,8-2,2 börn af  1000 fæddum með einkenni C.P.á tímabilinu 1994-1997 (S. Sigurbjörnsdóttir, 2002) .

 

Grunnskaðinn sem staðsettur er í miðtaugakerfinu veldur m.a. óeðlilegri vöðvaspennu, skertri stjórn á einangruðum hreyfingum og líkamsstöðu. Hreyfihömlunin er af ýmsum toga en í höfuðdráttum getur verið um að ræða skerta stand- og göngufærni, skert jafnvægi, verki og eða kreppur í hinum ýmsu liðamótum.

 

Meðferð, þjálfun.

Meðferð einstaklinga með  C.P. byggir að sjálfsögðu á mati á umfangi skaðans og fötluninni sem honum fylgir. Markmið þjálfunar er frá upphafi að minnka fötlunina  með því að draga úr áhrifum skaðans,  draga úr neikvæðum seinnitíma afleiðingum skaðans og örva hreyfifærni einstaklingsins eftir bestu getu. Snemmtæk íhlutun er mikilvæg og hefur að markmiði að fræða þá sem annast barnið, auðvelda umönnun barnsins  og  veita barninu sem besta skynhreyfiupplifun og færnimöguleika (Olney og Wright, í Campell 2000).

 

Meðferðarform hefur í áranna rás fylgt mismunandi kenningum og gætir þar áhrifa ólíkra viðhorfa til fötlunar milli landa. Meðferðin hefur tekið mið af tiltækum kenningum hvers tíma innan taugalífeðlisfræðinnar. Ekki verður fjallað nánar um hinar einstöku aðferðir innan sjúkraþjálfunar sem tíðkaðar hafa verið en heldur reynt að líta á það sem er uppi á teningnum í dag og tengist nýlegri rannsóknum og reynslu fyrri ára.

 

Undanfarin ár hefur tíðkast að líta á fötlun barnsins  út frá meira heildrænu sjónarmiði. Ekki er lengur  lögð áhersla  á að barnið öðlist eðlilega, ?normal? hreyfigetu, heldur  sem besta starfræna getu  ásamt aðlögun umhverfisins að hinum fatlaða einstakling. Litið hefur verið á samspil allra líkamskerfanna og möguleika fyrir starfrænni færni. Augu fagfólks hafa líka beinst að því að fyrirbyggja seinnitíma afleiðingar fötlunarinnar og virkja einstaklinginn til lífsmynsturs sem inniheldur reglulega hreyfiþjálfun. Undanfarið hefur aukin áhersla verið lögð á styrktar- og þolþjálfun barna með C.P. (Campell 1997). Nýrri rannsóknir  hafa sýnt fram á að fleiri þættir skipta máli þegar árangurs er vænst af meðferð. Við upphaf  meðferðar séu t.d. sett markmið sem séu starfræn (þ.e. færni sem hefur gildi fyrir einstaklinginn) og mælanleg. Fagaðilar setji markmiðin í samvinnu við foreldra og barn.  Einnig benda sumar rannsóknir á að mikil þjálfun í styttri tíma virðist gefa betri árangur en þjálfun sem veitt er yfir lengri tíma í minna magni (Bower ofl.1996). Eins og með annað nám þarf barnið að vera virkur þátttakandi í meðferðinni til að það geti lært nýja færni og það hefur sýnt sig að óvirk meðferð hefur lítið að segja í sambandi við að tileinka sér nýja færni.  Þjálfunin þarf að hafa gildi fyrir þann einstakling sem verið er að þjálfa til að hún nýtist honum sem best í hans daglega lífi (Forssberg,ofl.1998).

 

Hreyfiupplifun og stöðubreytingar  sem veita barninu fjölbreytta skynörvun  eru mikilvægar í sambandi við umönnun barns með C.P.  Leitast sé við að viðhalda fullri vöðvalengd þeirra vöðva sem hafa aukna vöðvaspennu (spastískra vöðva) og ná á þann hátt sem bestum sjálfráðum og starfrænum hreyfingum  (Olney og Wright, í Campell 2000).

 

Spastisitet-ósjálfráð aukin vöðvaspenna.

Skortur á stjórn vöðvaspennu er sem fyrr segir eitt af höfuðvandamálum einstaklinga með C.P. Þessi ósjálfráða vöðvaspenna gerir hreyfingar meira orkukrefjandi, erfiðara er fyrir einstaklinginn að passa í sérsmíðuð hjálpartæki, sem getur leitt til myndunar þrýstingssára og valdið einstaklingnum liðkreppum og verkjum. Aðferðir til að minnka þessa ósjálfráðu vöðvaspennu (spastisitet) hafa verið reyndar í gegnum tíðina með mismunandi árangri. Má þar nefna hreyfiþjálfun, gifsun, deyfilyf sprautuð í vöðva og sinalengingar framkvæmdar með skurðaðgerðum  (Gormley, O?Brien, Yablon, 1997).   Undanfarið hafa komið fram fleiri möguleikar til að reyna að minnka spastisitet  hjá einstaklingum með C.P. Má þar nefna uppskurð á rótartaugum frá neðri hluta mænu (Dorsal root rhizotomy); innsetning á dælu sem dælir spasmahemjandi lyfi (Baclofen) í mænutaugar og sprautugjöf beint í vöðva með spasmahemjandi lyfi (Botox) (Terjesen, 2000).

 

Baclofen dæla hefur verið sett í einstaklinga hér á landi á taugaskurðdeild Lsp. í Fossvogi, rhizotomiur hafa hvorki verið framkvæmdar hér né í Noregi. Hinsvegar hefur Botox verið gefið einstaklingum með C.P. í auknu mæli hér undanfarin ár, bæði við bæklunardeild Landspítalans og við endurhæfingardeild Grensássdeildar (H.Baldursson,2002) . Eftirfarandi miðast við reynslu mína af notkun Botoxlyfsins á stofnun sem kallast Berg Gård í Ósló. Upplýsingarnar eru að hluta til fengnar úr upplýsingabæklingi sem hannaður var þar fyrir foreldra þeirra barna sem áætlað var að gefa Botox (Fysioterapeutene, 2000).

 

Botox meðferð.

Botox, er framleiðsluheiti lyfs sem búið er til úr Botulinum toxin A . Efnið hefur verið þróað til notkunar á vöðvum með óeðlilega vöðvaspennu, eins og t.d. spastískra vöðva hjá einstaklingum með C.P. Áhrif lyfsins eru þau að vöðvinn sem sprautað er í fær mun færri boð um samdrátt eftir gjöf lyfsins en áður. Efnið hemur losun boðaefnisins Acetylkólin við enda tauga í vöðvanum og ?lamar? þannig vöðvann.  Á þann hátt minnkar spennan í vöðvanum  og hann verður eftirgefanlegri í teygjum .

 

Vöðvinn fær þá hagstæðari upphafsstöðu til starfræns samdráttar og  getur betur fylgt lengdarvexti barnsins og á þann hátt er komið í veg fyrir kreppur af völdum stífra og of stuttra vöðva. Minnkað spastisitet getur þannig seinkað fyrirhuguðum sinalengingum og í einstaka tilfellum komið í þeirra stað.  Lyfið hefur líka verið notað til að minnka verki eftir aðgerð á spastískum vöðvum sem geta annars orðið töluverðir vegna ósjálfráðra samdrátta vöðvana (Baillieu et al, 1997). Hægt er að nota Botox til að minnka vöðvaspennu í ákv.vöðvum og meta þannig áhrif þess á hreyfigetu áður en gripið er til óafturkræfra aðgerða eins og sinalenginga (H.Baldursson, 2002). Botox gjöf er talið geta bætt möguleika barna með C.P. til betri og meiri starfrænnar hreyfigetu.

 

Hvernig ?

Botox er sprautað í spastíska vöðvann eftir að barnið hefur fengið staðdeyfingu með

þar til gerðu kremi (Emla ®). Í sumum tilfellum þarf að gefa róandi lyf fyrir gjöf og er þá oftast gefið Stesolid með endaþarmsstíl. Í Ósló tíðkaðist ekki  að svæfa barnið fyrir gjöf en hér á landi hefur svæfing stundum verið notuð, sérstaklega hjá yngri börnum.

 

Roði og eymsli á stungustað eru þekkt í einstaka tilfellum, annars eru litlar aukaverkanir þekktar af notkun lyfsins. Frábendingar eru eingöngu hjá einstaklingum með aukna blæðingartilhneigingu (blæðarar).

 

Botox er eingöngu gefið eftir nákvæma skoðun á færni barnsins, þar sem áhersla er lögð á að meta starfræna getu barnsins, hreyfanleika liða og vöðvaspennu. Æskilegt er að skoðunin sé framkvæmd af lækni (barnataugalækni og  /eða bæklunarskurðlækni), sjúkraþjálfara og etv.stoðtækjafræðingi samtímis.

 

Sé ákveðið að gefa barninu Botox t.d. í fótleggjavöðva þarf að fá tíma hjá stoðtækjafraæðingi til að undirbúa annaðhvort gifsmeðferð og/eða spelkugerð. Í sumum tilfellum er um næturspelkur að ræða, öðrum dagspelkur  til að viðhalda sem bestri langvarandi teygju eftir sprautugjöf. Gifsmeðferð hefur einnig verið notuð í auknum mæli. Gifsið er þá sett á eftir að vænta má að lyfið sé byrjað að virka, til að viðhalda teygju og fá þannig sem bestan árangur af meðferðinni.

 

Mikilvægt er að auka sjúkraþjálfun og hvetja til daglegra teygja á þeim vöðvum sem fengið hafa sprautugjöf. Sjúkraþjálfunin felst þá í teygjum, styrktaræfingum og þjálfun á samhæfingu vöðvasamdráttar. Sé til dæmis gefið Botox í kálfavöðvana (sem oft eru með aukna vöðvaspennu), þarf að örva vöðvana framan á leggnum sem vinna gagnstætt kálfavöðvanum með því að kreppa  um ökkla. Þessir vöðvar hafa minni styrk og eru of teygðir, vegna of mikillar spennu í kálfavöðvum. Markmið sjúkraþjálfunarinnar eftir sprautugjöf er líka að nýta sér þessar breyttu aðstæður sem koma þegar vöðvi sem áður var í stöðugri spennu er orðinn slakur. Starfræn, markviss þjálfun í daglegri færni barnsins er jafn mikilvæg og fyrr og oft er auðveldara að fá barnið til að framkvæma verkefni sem áður reyndust því erfið. Markmiðið er að auka starfræna færni barnsins með því að viðhalda lengd vöðvans og styrkjaslaka vöðva.

 

Áhrif Botox meðferðar:

Bein áhrif sprautunnar byrja  u.þ.b. 6-10 dögum eftir sprautugjöfina og mestu áhrifin eru um 6 vikum eftir gjöf. Talið er að eftir 12-16 vikur séu bein áhrif lyfsins horfin.

 

Í sept.2000 höfðu verið gerðar yfir 100 sprautugjafir við Berg Gård. Á meðan á þessum gjöfum stóð, vann starfseiningin  við að staðla skoðunaraðferðir og vinnureglur tengdar sjálfri lyfjagjöfinni. Miklar umræður urðu um hvað ætti að skrá og hvernig, fyrir og eftir lyfjagjöf, til að geta síðan metið árangur þessarar meðferðar. Þessari forvinnu er enn ólokið að mér skilst og því er erfitt að birta áreiðanlegar  og mælanlegar upplýsingar um áhrif lyfsins. Hinsvegar liggja fyrir fleiri rannsóknir annarsstðar frá um árangur af slíkri lyfjagjöf (m.a.:Koman et al, 1994; Corry et al, 1998; Sutherland et al 1999). Í sept.2001. voru birtar niðurstöður um áhrif Botox meðferðar á hluta þessara barna (50 einstaklingar með C.P.) í Ósló. Hér er eingöngu um að ræða lýsandi (descriptive) tölfræði sem lýsir þeim hluta barna sem höfðu síðast fengið meðferð á vegum stofnunarinnar.

Börnin sem hér um ræðir höfðu annaðhvort fengið greininguna helftarlömun (20%) eða spastísk tvenndarlömun (80%). Flest barnanna (52%) gátu gengið án hjálpartækja (stuðningsspelkur undanskildar) fyrir meðferð en 16% barnanna höfðu ekki sjálfstæða göngugetu.

 

Aldur barnanna var frá rúmlega 2ja ára til 13 ára.  Fyrir gjöf var mældur hreyfanleiki þeirra liðamóta sem voru í námunda við vöðvann sem meðhöndlaður var; grófhreyfifærni barnsins var mæld með GMFM (Gross Motor Function Measure, Russel et al. 1993) og vöðvaspenna (tonus) metin. Samhliða þessu var tekið upp á myndband starfræn geta barnsins við staðlaðar aðstæður. Að þessu loknu voru teknar saman  niðurstöður og  helstu vandamál viðkomandi barns. Út frá þessari umræðu voru markmið meðferðarinnar sett.

 

Sömu atriði voru síðan prófuð 6 og 12 vikum eftir sprautugjöf. Foreldrar voru spurðir hvort þeim fyndist markmiðunum væri náð og fagfólk  svaraði því einnig á þar til gerð skrásetningarblöð. Í flestum tilfellum varð aukning bæði á liðhreyfingum og starfrænni getu eftir sprautugjöf, en foreldrar tóku eftir að auðveldara var að teygja barnið og setja það í spelkur og skó. Foreldrar nefndu einnig aukið úthald í göngu sem helstu breytingarnar eftir sprautugjöf. Þessir síðastnefndu þættir voru ekki prófaðir á áreiðanlegan hátt fyrir gjöf og suma þeirra er erfitt að mæla, þó þetta séu mikilvægir þættir í daglegu lífi barnsins. Flestir foreldranna (68%) voru ánægðir með meðferðina og fannst markmiðum vera náð, sjá mynd 1.

 

 

graf-botox.jpg

 

 

Lokaorð:

Það virðist sem Botox eigi vissulega rétt á sér í ákveðnum tilfellum og á  ákveðnum skeiðum í lífi einstaklings með C.P., t.d. þegar barnið tekur vaxtakipp eða við ákveðna hreyfiþroskaáfanga.  Áður en meðferð hefst er mikilvægt að gera sér grein fyrir hver áhrifin eru og setja raunhæf markmið með meðferðinni. Hafa ber í huga að Botox hefur ekki áhrif á varanlegar kreppur í liðamótum af völdum spastískra vöðva. Kreppurnar þurfa að vera eftirgefanlegar (dynamískar) til að Botox hafi áhrif. Einstaklingar með sveiflukennda vöðvaspennu (dystoni) eru ekki taldir hafa gagn af lyfinu. Mikilvægt er að tryggja að barnið fái sjúkraþjálfun helst 2-3x í viku og möguleiki sé á að framfylgja vöðvateygjum daglega helst 2x á dag á tímabilinu meðan lyfið er virkt.

 

Botox lyfjagjöf hefur verið notuð fyrir börn með C.P.hér á landi í nokkurn tíma,  mér vitanlega eingöngu af Höskuldi Baldurssyni bæklunarskurðlækni, Landspítalanum Háskólasjúkrahúsi. Lyfið er dýrt og áhrifin eru  ekki varanleg og því er miklilvægt að skoða hvern einstakling fyrir sig og meta þörfina fyrir slíka gjöf. Þó að ekki hafi verið skráðar alvarlegar aukaverkanir er ekki siðferðislega rétt að útsetja barnið fyrir meðferð sem ekki gerir því gagn og e.t.v. búa til óraunhæfar væntingar hjá börnum og foreldrum þeirra. Botox  getur í sumum tilfellum breytt forsendum barnsins til starfrænnar getu, en lyfjagjöfin  breytir ekki þeim skaða sem til staðar er í miðtaugakerfi barnsins.

 

Guðbjörg Eggertsdóttir: B.Sc. í sjúkraþjálfun 1982, Cand.scan. Universitetet i Oslo 1998

 Hefur starfað sem sjúkraþjálfari við: barnadeild Landakotsspítala; námsstöðu við Barnaspítala Hringsins; Bjarg á Akureyri; Heimili f. þroskahefta (Vestlandsheimen) og  Heyrnleysingjaskóla í Bergen (Hunstad skole). Starfaði: á barnadeild Rikshospitalet í Ósló; sem barnasjúkraþjálfari við heilsugæslustöð í bæjarhluta í Ósló (Grefsen Kjelsås)  og við Berg Gård sem er rekin sem eining undir barnataugadeild Rikshospitalet í Ósló.

www.slf.is

 

 

 

 

 

Heimildir:

 

Baillieu C, Barwood S, Boyd RN, Graham HK (1997). The Analgesic effect of botolinum toxin A in adductor release surgery in children with cerebral palsy: a pilot study [abstract] . Dev Med Child Neurolog 39 (suppl 75) D12

 

BowerE., McLellan DL, Arney J., Campell MJ (1996)A randomised controlled trial of different intensities of physiotherapy and different goal-setting prcedures in 44 children with cerebral palsy. Dev Med Child Neurol 38 : 226 ?237.

 

Campell,S.K. (1997). Therapy Programs for Children That last a Lifetime. Physical  & Occupational Thrapy in Pediatrics, 17 : 1-15.

 

Corry IS, Cosgrove AP, Duffy CM, McNeill S, Eames N., Taylor TC, Graham HK (1998). Botolinum Toxin A compared with stretching casts in the treatment of spastic equinus: a randomised prospective trial. J Peadiatr Orthopeadics 18: 304-311.

 

Forssberg H., Sanner G., Rösblad B. (1998) Renässans för sjukgymnastik i behandling av CP- skadade, terapimetoder vid cerebral pares.Läkartidningen 95 : 1660- 1664.

 

Fysioterapeutene v/ Hanne Langeland, ved Berg Gård, Barnenevrologisk seksjon, Rikshospitalet, Oslo (2000). Om prosedyrer ang. vurdering for Botoxbehandling ved Barnenevrologisk Seksjon (BNS).

 

Gormley,M.E.,  O?Brien, F., Yablon S.A., (1997) A Clinical Overview of Treatment Decisions in the Management of Spasticity. Muscle & Nerve suppl 6: 14-21.

 

H. Baldursson, (2002). Munnlegar upplýsingar.

 

Koman LA, Mooney JF III. Smith BP, Goodman A (1994). Management of cerebral palsy with Botolinum toxin A : report of a preliminary randomized, double-blind trial. J Peadiatr Orthopaedics 14 : 229- 303.

 

Olney,S., Wright, M.J., (2000) Cerebral Palsy. In: Campell SK, Vander Linden DW, Palisano RJ, Eds. Physical therapy for Children. Philadelphia, PA:WB Saunders.

 

Russel, D., Rosenbaum, P., Gowland, C., Hardy S., Lane M., Plews N., et al (1993). The Gross Motor Function Measure 2nd edition. Toronto, Canada : Hugh McMillan Rehabilitation Centre, McMaster University.

 

Steingerður Sigurbjörnsdóttir (2001). Óbirtar upplýsingar.

 

Sutherland DH, Kaufmann KR , Wyatt MD, Chambers HG, Mubarak SJ,(1999). Double- blind study of Botolinum toxin type A injections in the gastrocnemius muscle in patients with Cerebral Palsy. Gait Posture 10 : 1-19.

 

Terjesen T. (2000) Nye veier innen ortopedisk kirurgi C.P. bladet. C.P. foreningen i Norge.